1. COS’E’ LA DISFAGIA

Disfagia è il termine medico per descrivere ogni difficoltà o fastidio legati al processo di deglutizione. La parola «disfagia», infatti, è composta dai due vocaboli «dys» (= male) e «fago» (= mangio), quindi letteralmente significa «mangio male». Una persona che soffre di disfagia corre il rischio che il cibo, la saliva, l’ acqua e le bevande «vadano per traverso» e possano finire parzialmente nelle vie respiratorie anziché nello stomaco. Quando ciò accade, la persona può avvertire una sensazione di soffocamento, tosse e dolore. La disfagia può essere saltuaria o persistente e, nel caso in cui il disturbo sia causato da una malattia neurodegenerativa, può aggravarsi col passare del tempo. Le variazioni nel normale processo di deglutizione correlate con l’invecchiamento, così come le malattie correlate con l‘età, sono fattori che predispongono una persona anziana a soffrire di disfagia. Nella popolazione anziana statunitense, la disfagia colpisce 300.000-600.000 persone all’anno. Anche se l’esatta prevalenza della disfagia nelle diverse condizioni è poco chiara, stime prudenti suggeriscono che il 15% della popolazione anziana soffre di disfagia. La disfagia rappresenta, per chi ne soffre, un vero e proprio handicap. Le persone con disfagia possono andare incontro a malnutrizione e disidratazione, ricoveri in ospedale anche ripetuti nel tempo, e a problemi relativi alla qualità di vita quali la perdita di autostima, sicurezza, capacità lavorativa e svago. Nell’insieme, quindi, la disfagia rappresenta un disturbo debilitante e costoso dal punto di vista sociale sia per le persone colpite che per i loro familiari.

2. Le cause della disfagia

Il processo di deglutizione è estremamente delicato e regolato da numerosi nervi e muscoli soggetti ad invecchiamento o a danni che possono portare alla perdita della loro normale attività e alla comparsa della disfagia. Una riduzione della massa dei muscoli e dell’elasticità del tessuto circostante possono portare ad una perdita della forza e del tempo di passaggio di cibo, saliva, acqua e bevande dalla bocca allo stomaco. Nel tempo, questi cambiamenti minimi ma cumulativi possono contribuire ad un aumento delle volte in cui il cibo va di traverso e finisce nelle vie respiratorie, con il rischio che si sviluppino infezioni ai polmoni. Le cause della disfagia sono molte: ritardi o deficit nello sviluppo della deglutizione (come avviene nelle disfagie evolutive precoci), deficit neuromotori (disfagie neurogene), asportazione di uno o più organi della regione testa/collo (disfagie post-chirurgiche). Alcune malattie neurologiche, la presenza di tumori a livello della zona testa/collo e dell’esofago, deficit metabolici e altre patologie (vedere Tabella 1) possono contribuire alla disfagia. Non esistono prove che la disfagia sia un disturbo ereditario o con una predisposizione di tipo familiare. La disfagia è molto frequente nelle persone colpite da ictus, con stime intorno al 30-65%. Anche se molti pazienti recuperano spontaneamente la normale capacità di deglutire entro il primo mese dopo l’ictus, alcuni pazienti hanno ancora difficoltà dopo 6 mesi. Fino al 45% dei pazienti ricoverati e colpiti da demenza presentano gradi di difficoltà a deglutire. Il rallentamento del processo di deglutizione in questi pazienti aumenta il rischio di malnutrizione, che aggiungendosi al quadro clinico debole del paziente può contribuire allo sviluppo di polmoniti o di eventi fatali.

3. I sintomi della disfagia

La disfagia è un disturbo della deglutizione dovuto all’alterazione dell’attività di muscoli o nervi, o per la presenza di ostruzioni al passaggio del cibo dalla bocca verso lo stomaco. A seconda di dove si localizza la disfagia, possono esserci sintomi diversi. I sintomi della disfagia compaiono, in genere, entro 1 secondo dal tentativo di deglutire cibo o liquidi. Generalmente i sintomi sono: Difficoltà a spingere il cibo o i liquidi in faringe Esitazione o incapacità ad iniziare la deglutizione Impatto del cibo in gola (il paziente non tenta di bere) Rigurgito nasale Ripetizione dell’atto della deglutizione Variazione della voce dopo il pasto Tentativi di schiarirsi la voce Voce rauca, nasale Disartria associata (difficoltà a fare i movimenti necessari per articolare una parola) Tosse con la deglutizione (prima, durante, dopo) Rifiuto dei pranzi sociali Perdita di peso Polmoniti ricorrenti

4. Conseguenze della disfagia

Se al momento dei pasti il cibo e liquidi «vanno di traverso», il cibo si blocca in gola e si ha la sensazione di soffocare, si presentano frequenti colpi di tosse, la voce è gorgogliante e la persona accusa un malessere localizzato alla gola o al petto quando deglutisce, è opportuno rivolgersi al proprio medico curante. Il passaggio di particelle di cibo nelle vie respiratorie (aspirazione) può dare origine a infezioni polmonari che possono risultare fatali. La malnutrizione e la disidratazione sono tra i rischi più frequenti della disfagia. La persona che soffre di disfagia, infatti, tende a limitare o rifiutare di assumere cibo e bevande per difendersi dal dolore e dal disagio causati dalla tosse come risposta al cibo che va di traverso. L’utilizzo di addensanti e gelificanti per dare l’opportuna consistenza a cibi e bevande è un aiuto molto valido perché l’organismo mantenga un corretto livello di nutrizione e idratazione.

5. La diagnosi della disfagia

In caso di sospetta disfagia, il medico può effettuare diversi test ed esami per stabilire la causa alla base del disturbo. Elenchiamo, in breve, alcuni esami da effettuare per una diagnosi di disfagia: ispezione del cavo orale, per valutare l’eventuale presenza di lesioni alla mucosa che riveste l’esofago, corpi estranei, e per valutare il riflesso del vomito manometria esofagea, un esame specifico che verifica la capacità di funzionamento della valvola esofagea, che si apre nello stomaco per il passaggio del cibo. rinoendoscopia flessibile, viene eseguita per trovare lesioni della faringe e della laringe, rispettivamente i canali di passaggio di cibo e aria, gli accumuli di saliva e la paralisi delle corde vocali. raggi X con bolo di bario (rx esofago baritato), richiesti dal medico quando si sospetta la presenza di una tasca faringea, un tumore o un restringimento (stenosi) dell’esofago che causano il blocco del passaggio del cibo o delle bevande lungo il percorso verso lo stomaco. La video fluoroscopia (VFSS) è una tecnica radiologica che permette di ottenere in diretta le immagini della struttura interna delle vie di passaggio del cibo dalla bocca allo stomaco. La persona con sospetta disfagia assume del cibo che contiene un mezzo di contrasto a base di baritato, lo trattiene nel cavo orale e deglutisce a comando. Viene, così, visualizzato l’atto della deglutizione in tutte le sue fasi e per trovare punti in cui il cibo si ferma, o ristagna. L’indagine endoscopica con studio dinamico della deglutizione (FEES) utilizza un sondino con telecamera che viene introdotto in una narice nasale per arrivare nella faringe. Questo studio permette di ricavare informazioni indirette sull’azione dello sfintere laringeo, della sensibilità, oltre alla visualizzazione e gestione dei ristagni di cibo.

6. Come aiutare chi soffre di disfagia

La gestione della disfagia è complessa e costosa, e richiede sia nella fase diagnostica sia in quella terapeutica un’ampia rete di esperti, costituita da medici specialisti e da altro personale sanitario, strutture e attrezzature dedicate e dotate di strumentazione diagnostica. Obiettivo centrale è ottimizzare lo stato nutrizionale del paziente per prevenire malnutrizione e disidratazione adottando opportune misure di modifica della consistenza dei cibi liquidi e solidi con addensanti e gelificanti per favorire la deglutizione in maggior sicurezza. La gestione della disfagia è, nel suo complesso, il risultato di un insieme di eventi correttivi del processo di deglutizione che vanno dagli aggiustamenti posturali, la riabilitazione funzionale e la modificazione della dieta. È necessario, inoltre, assistere la persona con disfagia durante il pasto per ridurre il rischio di aspirazione (cibo nelle vie aeree) e soffocamento. Anche l’ambiente circostante è importante, ed è consigliabile eliminare ogni possibile distrazione durante l’assunzione del pasto da parte di una persona con disfagia per evitare che il cibo vada di traverso. L’igiene orale, inoltre, non è un aspetto trascurabile nelle persone con disfagia perché permette di eliminare i residui di cibo altrimenti pericolosi e a rischio di aspirazione. Alcune strategie di intervento vengono definite “compensazioni” e devono essere utilizzate per periodi brevi in persone con disfagia che potrebbero migliorare lo stato del disturbo. Nel caso di pazienti con malattie neuromuscolari intrattabili e che manifestano disfagia, i cambiamenti nella postura del corpo e/o della testa potrebbero diminuire gli eventi di aspirazione o la presenza di ristagni di cibo. Si possono adottare anche variazioni nelle manovre di deglutizione, come trattenere volontariamente il respiro per permettere alle vie respiratorie di chiudersi ed evitare al cibo o ai liquidi di andare di traverso. Per pazienti con disfagia causata da un ictus, può risultare efficace l’adozione di esercizi dei muscoli della deglutizione. Questi esercizi devono essere eseguiti durante un esame che valuti gli effetti dei differenti cibi (liquido, semisolido, solido) sulla deglutizione e per valutare l’eventuale aspirazione.

7. Addensanti e gelificanti in polvere: un rimedio per i diversi livelli di disfagia

L’opinione comune che acqua e bevande siano più facili da mandar giù non vale per chi soffre di disfagia: in realtà per la persona con disfagia i liquidi, compresa la saliva, rappresentano un pericolo perché possono più facilmente finire nelle vie respiratorie. Si è osservato che modificando la consistenza dei liquidi, rendendoli quindi più densi con addensanti o gelificanti opportuni, questo rischio si riduce. Come regola generale si suggerisce, quindi, di ricorrere a bevande e alimenti opportunamente addensati e assunti a piccoli bocconi. È opportuno, inoltre, evitare tutti gli alimenti friabili, pastine in brodo (solido e liquido), minestre di verdura, etc. se non addensati con polveri specifiche.

8. Come mantenere una corretta alimentazione e idratazione

Per aiutare le persone con disfagia a mantenere una corretta alimentazione e idratazione, si può ricorrere all’uso di prodotti addensanti e gelificanti già pronti o in polvere, in grado di modificare la consistenza dei cibi e delle bevande per facilitare la deglutizione ed evitare agli alimenti di andare di traverso. In genere, si definiscono tre livelli di densità progressiva della preparazione finale di cibi e bevande addensate, che il medico o la dietista potrà consigliare al paziente in base al grado di disfagia presente: sciroppo, budino, crema. I prodotti in polvere, rispetto a quelli già pronti, sono più adattabili alle singole esigenze e permettono di dosare meglio il grado di densità dei cibi e delle bevande. Se si sta usando un addensante a base di mais o patata, basta aggiungere della polvere per aumentare la densità della bevanda. Nel caso in cui, invece, il gelificante a base di xanthan abbia reso la bevanda troppo densa, la si può diluire aggiungendo dell’acqua. I vasetti di acqua gelificata pronta all’uso, sono pratici in alcune occasioni, ma hanno una densità standard, che in alcuni casi può risultare particolarmente densa. Per facilitare il paziente disfagico a mangiare e bere volentieri è importante che gli addensanti e i gelificanti non alterino il sapore di cibi e bevande. Un’acqua che “sa di acqua” invoglia a bere e combatte la disidratazione. Oggi esistono prodotti addensanti e gelificanti che possono andare incontro alle necessità delle persone con disfagia, anche quando sono presenti restrizioni dovute ad allergie alimentari, scelte alimentari o esigenze culturali o religiose. In caso di allergie o di intolleranze a sostanze particolari o rare è sempre comunque opportuno interpellare l’azienda o il medico curante.