Disfagia e ictus: come gestire il problema?

La disfagia è un disturbo della deglutizione (passaggio del bolo dalla bocca allo stomaco) che può coinvolgere i pazienti colpiti da ictus con una prevalenza che va dal 60 fino al 100% qualora si considerino come disturbi disfagici alcuni deficit di minore entità, che non coinvolgono completamente la deglutizione. Quest’azione, apparentemente semplice poiché è un riflesso che si compone di movimenti volontari e involontari, è in realtà un processo complicato, che coinvolge innumerevoli muscoli e che è gestito a livello cerebrale. Una volta attivata, la deglutizione è un evento sincrono e continuo che segue un ordine preciso. Alcune variabili in gioco – come il tempo di apertura della laringe – cambiano in base alle caratteristiche del bolo. 

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L’invecchiamento della società influisce sull’incidenza e sulla prevalenza della disfagia. La disfagia, inoltre, può essere difficile da diagnosticare, soprattutto se dovuta ad altre patologie – come l’ictus – a interventi chirurgici, alla chemioterapia oppure alla perdita di forza muscolare.

Si è visto che spesso la disfagia è stata identificata anche dopo una settimana rispetto all’insorgenza d i un ictus. La sua gestione non deve essere trascurata poiché le conseguenze sono importanti: malnutrizione, rischio di soffocamento e d’infezioni del cavo orale oppure – nei casi più gravi, quando parti di cibo vanno nei polmoni – anche polmoniti. La gestione del paziente che ha subito un ictus dovrebbe quindi essere multi-professionale proprio per evitare che disturbi considerati secondari rispetto all’evento principale siano sottovalutati. Si è visto che i pazienti che si curano nell’unità di stroke (presente anche in alcuni ospedali in Italia) recuperano meglio la forma fisica e hanno meno probabilità di morire: questo può essere dovuto alla multidisciplinarietà dell’equipe medica che si approccia al paziente, tipica delle unità di stroke ospedaliere.

Queste equipe dovrebbero quindi essere formate anche sulla disfagia in modo che:

  • Identifichino correttamente la disfagia
  • Sappiano gestirla adottando posture corrette durante i pasti
  • Sappiano predisporre una dieta idonea che tenga conto delle consistenze dei cibi

La disponibilità di risorse correttamente formate è fondamentale affinché nelle stroke unit si possa diagnosticare e trattare tempestivamente la disfagia.

Il protocollo condiviso si compone di cinque fasi: screening dei pazienti con ictus, valutazione della deglutizione, gestione, riabilitazione e alimentazione.

Lo screening deve essere fatto precocemente utilizzando per esempio la somministrazione di liquidi, come l’acqua in vari volumi (per capire quanto l’individuo sia in grado di deglutire). Esistono alcuni strumenti di screening validati come il Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) e il miniMASA: si tratta di protocolli per la valutazione di disfagia che prendono in considerazione coordinazione, deglutizione, afasia etc.. per determinare la gravità della disfagia e il rischio di aspirazione tramite l’attribuzione di un punteggio. In questo modo si valuta la capacità dei pazienti di inghiottire in modo sicuro o meno.

Per migliorare la sensibilità di questi protocolli, sono state aggiunte altre analisi come l’auscultazione, la valutazione della saturazione di ossigeno e l’utilizzo di radiografie del torace con mezzi di contrasto. In UK è stato dimostrato che l’utilizzo del protocollo miniMASA riduce del 75% il rischio di polmoniti dovute ad aspirazione (nelle stroke unit).

La fase successiva prevede un’analisi approfondita della deglutizione che permette di valutare l’anatomia orale, gli aspetti neurologici e come si deglutisce dopo un ictus. Per eseguire questa valutazione – che deve avvenire subito dopo l’ictus – serve una formazione specifica. Si valutano quindi alimenti con diverse consistenze e al termine dell’analisi sarà possibile stabilire un regime alimentare e dietetico corretto per lo specifico caso. La dieta potrà quindi subire modifiche in base alla gravità della compromissione della capacità di deglutire. Allo stesso modo si avranno modifiche nelle metodiche e nelle posture assunte durante i pasti.

La gestione della disfagia è differente rispetto alle tecniche di riabilitazione, che prevedono un rafforzamento della muscolatura attraverso esercizi. Gestire la disfagia significa invece identificare prodotti adeguati per la nutrizione. Lo scopo è garantire un’alimentazione corretta e sicura. La mancata gestione della disfagia porta a problematiche più gravi che possono sfociare nel decesso del paziente.

Modificare la consistenza della dieta e approcciare tecniche di deglutizione adatte grazie alla fisioterapia sono entrambe strategie fondamentali per ridurre il rischio di aspirazione e in generale per evitare complicanze.

In caso di ictus, quindi, tutto il personale deve attivarsi per identificare problemi di deglutizione, assicurare idratazione e nutrizione corretta, gestire correttamente il paziente disfagico e permettere eventualmente la riabilitazione.

Fonte:  David G. Smithard, Curr Phys Med Rehabil Rep. 2016; 4(4): 287–294.

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